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FAXの方は、これをプリントアウトして必要事項をお書きの上
FAX番号:東京品川店03-6277-1504茨城店0296-77-1319へお送り下さい。
弊社担当よりご連絡申し上げます。(※2日以内に返事がない場合はお手数ですがお電話下さい。)
尚、ご送信頂いた内容につきましての秘密は厳守致します。
※「* 」は必須記入項目ですので必ずご記入願います。
*お名前 |
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歳 |
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都道府県
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(市町村番地) |
ご住所 |
(建物名、部屋番号) |
*電話番号(携帯電話) |
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FAX番号 |
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*メールアドレス |
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携帯メールアドレス |
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*セラピーを受ける目的、又はお問い合わせの内容(なるべく詳しくお書きください。) |
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*受けたいセッション |
□催眠療法 □前世療法 □禁煙 □ダイエット □ヒーリング □自己催眠 □催眠スクール □その他 ■□新規□ 継続 □カウンセリングのみ |
*予約ご希望日 |
第一希望:( 月 日)の □午前 □午後 |
第二希望:( 月 日)の □午前 □午後 |
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